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Dichiarazione relativa al recesso dal contratto a distanza

Il/I sottoscritto/i[*] dichiara/dichiarano di voler[*] recedere dal[*] contratto di vendita dei seguenti prodotti[*] /per la fornitura del seguente servizio[*]:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

ordinato il[*] _________________________ ricevuto il[*] _________________________

con numero d’ordine[**] ________________________ ,

numero della fattura/ricevuta[**] ________________________ .

Nome del/i consumatore/i _________________________

Indirizzo del/i consumatore/i _________________________

Firma del/i consumatore/i _________________________

(solo se il presente modulo è notificato su supporto cartaceo)

Data _________________________

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