Δηλωση σχετικα με την υπαναχωρηση απο την εξ αποστασεωσ συμβαση

Εγώ/Εμείς[*] δια του παρόντος γνωστοποιώ/γνωστοποιούμε ότι ακυρώνω/ακυρώνουμε[*] τη σύμβασή μου/μας[*] πώλησης των ακόλουθων αγαθών[*] / παροχής της ακόλουθης υπηρεσίας[*]:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

που παραγγέλθηκε στις[*] _________________________ που παρελήφθη στις[*] _________________________

με αριθμό παραγγελίας[**] ________________________ ,

αριθμό τιμολογίου/απόδειξης[**] ________________________ .

Ονοματεπώνυμο καταναλωτή(-ών) _________________________

Διεύθυνση καταναλωτή(-ών) _________________________

Υπογραφή καταναλωτή(-ών) _________________________

(μόνο αν το παρόν κοινοποιηθεί σε χαρτί)

Ημερομηνία _________________________